Ik/Wij* deel/delen* u hierbij mede dat ik/wij* onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst* herroep/herroepen*:
Besteld op*/ontvangen op* [datum]
Naam/Namen consument(en)
Adres consument(en)
Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)
